Xroniki yaralar üçün NPWT parametrləri necə seçilməlidir?

Sübutlara əsaslanan praktik bələdçi

Beş əsas növə diqqət yetirir: diabetik ayaq, venoz xoralar, təzyiq xoraları, arterial xoralar və sağalmayan yaralar | Sübut bazası: 2017 Ekspert Konsensusu; Gibson, 2022; IWGDF/NPUAP Təlimatları

Əvvəlki "Kəskin Yaralar üçün NPWT Parametrlərinin Seçimi" məqaləmizin dərc olunmasından sonra çoxsaylı klinik praktiklər xroniki yaraların NPWT tətbiqinin "ən çətin aspektini" təmsil etdiyini bildirmişlər - mürəkkəb yara növləri, uzun müddətli xəstəlik müddəti, müxtəlif eksudasiya səviyyələri və müxtəlif infeksiya statusları ilə xarakterizə olunur; parametr seçimində hətta kiçik sapmalar da ümumi terapevtik effektivliyə xələl gətirə bilər. Bu gün klinisyenlərə sürətli və dəqiq qərarlar qəbul etməyə kömək etmək məqsədi ilə xroniki yaralara tətbiq olunan NPWT üçün əsas parametrləri sistematik şəkildə nəzərdən keçirəcəyik.

Bu məqalədə tövsiyə olunan mənfi təzyiq diapazonlarından və sarğı seçimindən tutmuş sarğı dəyişmə tezliyinə və PU/PVA köpük sarğıları arasında müqayisələrə qədər beş növ xroniki yara (C1–C5) əhatə olunur; bütün məlumatlar sübutlara əsaslanan mənbələrlə qeyd olunur və birbaşa klinik istinadlar kimi istifadə edilə bilər.

C1 | Diabetik Ayaq Xorası (DFU)

Klinik Ssenarilər

İnfeksiya və ya dərin toxumaların zədələnməsi ilə müşayiət olunan Vaqner 2-4 dərəcəli diabetik ayaq xoraları adekvat drenaj və qranulyasiya toxumasının əmələ gəlməsini təşviq etməyi tələb edir. DFU xroniki yaralarda NPWT üçün ən geniş tətbiq olunan sahələrdən birini təmsil edir və klinik cəhətdən idarə olunması ən çətin yara növlərindən biridir - birlikdə mövcud olan plantar sinus yolları, tunel boşluqları və qarışıq infeksiyaları əhatə edən hallar xüsusilə yaygındır.

tövsiyə olunan parametr

Tikiş materialının seçimi: PU və PVA – DFU halları üçün bu necə seçilməlidir?

DFU-nun müalicəsində ən əhəmiyyətli klinik çətinlik yara morfologiyasının yüksək heterojenliyindədir - burada tək bir xəstə həm geniş xoralı sahələr, həm də dərin sinus yolları ilə müraciət edə bilər. Sarğı materiallarının seçimi yaranın spesifik anatomik xüsusiyyətlərinə uyğun olaraq dəqiq şəkildə uyğunlaşdırılmalıdır:

PU qara köpük: əla qranulyasiyanı təşviq edən xüsusiyyətlərə malikdir və geniş sahəli xoralı yaraların yara hazırlanması üçün uyğundur; lakin, tez-tez sarğı dəyişikliyi ilə əlaqəli DFU hallarında toxuma böyüməsi riski daha çox özünü göstərir.

PVA köpüyü: Yüksək dartılma gücü onun əsas üstünlüyüdür — plantar sinus yollarının çıxarılması zamanı sınıq olmamasını təmin edir; aşağı yapışma xüsusiyyətləri kövrək yaraları qoruyur və tunel və ya transkutan tipli DFU-lar üçün uyğun edir.

Kompozit strategiya: PVA ilə doldurulmuş sinus yolları + yara yatağının PU örtüyü; bu yanaşma eyni zamanda həm yara təmizlənməsi təhlükəsizliyini, həm də adekvat drenajı təmin edə bilər.

Gibson 2022 Dəlilləri: PVA yüksək mənfi təzyiqli üsullarla bağlı ehtiyatlı olmaq lazımdır

Sübutlara əsaslanan əsaslandırma: PVA köpüyünün yüksək mənfi təzyiq altında sıradan çıxma riski

Gibson DJ tərəfindən JWOCN 2022-də dərc edilmiş tədqiqat göstərir ki, PVA köpüyü 140 mm civə sütununda mərkəzi təzyiq ötürülməsində sapmalar göstərməyə başlayır; 200 mm civə sütununda nümunələrin 50%-i sıradan çıxır və nümunələrin 93%-i qeyri-bərabər kənar təzyiq paylanması göstərir. DFU infeksiyası dövründə, PVA üçün kritik sıradan çıxma həddinə yaxınlaşdıqca -175 mm civə sütununun istifadəsi tövsiyə olunur; tövsiyələr aşağıdakılardır:

• İnfeksiya mərhələsində yüksək mənfi təzyiq (>175 mm civə sütunu) drenajı tələb olunduqda, PU qara köpükdən istifadə edin.

• PVA sarğısının tətbiqi zamanı yaranın kənarlarında drenajın effektivliyini diqqətlə izləyin; yerli ekssudat yığılması müşahidə olunarsa, sarğı dəyişdirməyi düşünün.

Klinik Ağrı Nöqtələri

Ümumi Tələlərdən Qaçınma Xatırlatması

Sinus traktının düzgün olmayan DFU ilə doldurulması NPWT çatışmazlığının ən çox yayılmış səbəblərindən biridir; PU köpüklə doldurulduqdan sonra toxumaların içəriyə doğru böyüməsinin çıxarılması zamanı yırtılmaya və ya ağrının artmasına səbəb olduğu hallar nadir deyil. Sinus traktının doldurulması üçün PVA ağ köpükdən istifadə edilməlidir.

C2 | Venoz Xora (VXX)

Klinik Ssenarilər

Aşağı ətrafların venoz xoraları səthi xarakter daşıyır və orta dərəcədə ekssudasiyaya malikdir, tez-tez təkrarlanır və uzunmüddətli müalicə tələb edir. Venoz xoraları olan xəstələrdə adətən xəstəlik uzun müddət davam edir, təkrar tibbi müayinələrə ehtiyac duyur və əhəmiyyətli psixoloji yük daşıyırlar; NPWT aşağı təzyiqli davamlı rejim bununla həm tez-tez sarğı dəyişiklikləri ilə əlaqəli ağrını, həm də əlaqəli iqtisadi yükü azalda bilər.

tövsiyə olunan parametr

Niyə PVA VLU üçün üstünlük verilən seçimdir?

Üç səbəbə əsasən, VLU, NPWT terapiyasında PVA köpüyü üçün optimal göstəricilərdən biridir :

1. Səthi yaralar üçün aşağı təzyiq adekvat drenaj üçün kifayətdir: -50 ilə -80 mm civə sütunu arasında PVA vahid təzyiq paylanması nümayiş etdirir və yüksək mənfi təzyiq çatışmazlığı riskini aradan qaldırır.

2. Aşağı yapışma təkrar sarğı dəyişiklikləri ilə əlaqəli ağrıları azaldır: uzunmüddətli təkrar sarğı dəyişiklikləri ağrının əsas mənbəyini təmsil edir, burada PVA-nın aşağı yapışma xüsusiyyətləri PU-dan xeyli üstündür. 2022-ci il Gibson tədqiqatında PVA köpüyünün "daha yumşaq" xüsusiyyətlər nümayiş etdirdiyi açıq şəkildə qeyd edilmişdir.

3. 3M WhiteFoam məhsul təlimatı, göstərilən göstərişlər kimi səthi yaraları açıq şəkildə tövsiyə edir, VLU isə tipik səthi yaraları təmsil edir.

Ekspert konsensus dəstəyi

Sübutlara əsaslanan təlimat: 2017 Ekspert Konsensusu

2017-ci il ekspert konsensusunda deyilir: xroniki yaralar üçün NPWT parametrləri –16.6 ilə –6.6 kPa (–125 ilə –50 mm civə sütunu) arasında tövsiyə olunur; sübut səviyyəsi B-dir. VLU bu konsensusun əhatə dairəsinə tamamilə uyğun gələn aşağı təzyiqli davamlı rejimi (–50 ilə –80 mm civə sütunu) tövsiyə edir.

Klinik məsləhətlər

VLU olan və NPWT keçirən xəstələrdə təzyiq terapiyası (elastik sarğılar/elastomer sarğılar) eyni vaxtda tətbiq olunmalıdır; NPWT yaraların sağalmasını təşviq edir, təzyiq terapiyası isə venoz hipertenziyanı düzəldir - birlikdə standart müalicə rejimini təşkil edir. NPWT təzyiq terapiyasını əvəz edə bilməz.

C3 | Təzyiqli xora (Decubitus xorası)

Klinik Ssenarilər

Toxuma itkisi və zədələnməsi və ya sinus traktının əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunan III-IV mərhələ təzyiq xoraları ən çox sakrokoksigeal bölgədə və ya daban nahiyəsində müşahidə olunur. Təzyiq xoraları olan xəstələrə adətən uzun müddət yataq xəstəsi olan, qidalanma vəziyyətinin pis olmasından əziyyət çəkən və ya hissiyyatın azalması müşahidə edilənlər daxildir; buna görə də, NPWT III-IV mərhələ təzyiq xorası xəstələrində yara hazırlanması üçün vacib bir müdaxilə kimi xidmət edir.

tövsiyə olunan parametr

Təzyiq xorasının müalicəsində NPWT üçün "qatlı strategiya"

Təzyiq xoralarının NPWT idarə olunması yara mərhələsinə əsaslanan "qatlı strategiya"nın tətbiqini tələb edir; bu, NPWT idarə olunmasını digər xroniki yaralar üçün istifadə edilənlərdən fərqləndirən əsas prinsipdir:

III mərhələ səthi təzyiq xoraları üçün: PVA ağ köpük üstünlük verilən seçimdir. Aşağı təzyiq altında səthi yaralar üçün adekvat drenaj təmin edir və aşağı yapışma qabiliyyəti onu tez-tez müayinə tələb edən yaralar üçün uyğun edir.

IV mərhələ dərin, geniş təzyiq xoraları: PU Qara Köpük yara hazırlanması üçün uyğundur, əla qranulyasiyanı təşviq edən təsirlər göstərir və sonrakı cərrahi bağlanma üçün sahəni hazırlayır.

Tunelləmə/sinus traktı ilə IV mərhələ: Sinus traktının PVA ilə doldurulması və ardınca yara yatağının PU ilə örtülməsi kimi birləşmiş strategiya tövsiyə olunur. Sinus traktında PU-nun istifadəsi yolverilməzdir - çıxarılması toxumanın içəri doğru böyüməsi səbəbindən yırtılmaya səbəb ola bilər.

2017-ci il ekspert konsensusundan fərqlərin təhlili

Sübut əsaslı Qiymətləndirmə

2017-ci il ekspert konsensusu təzyiq yaraları üçün NPWT parametrlərini -10.6 kPa (təxminən -80 mm civə sütunu) səviyyəsində tövsiyə edir və sübut səviyyəsi B-dir; əksinə, Excel parametr matrisi -125 ilə -175 mm civə sütunu arasında dəyərlər tövsiyə edir və yuxarı hədd konsensus tərəfindən tövsiyə olunan diapazonu əhəmiyyətli dərəcədə aşır.

Qeyd: Konsensus tərəfindən tövsiyə edilən ümumi mənfi təzyiq dəyəri -80 mm civə sütunundadır; lakin, infeksiya və ya əhəmiyyətli eksudasiya ilə müşayiət olunan IV mərhələ dərin təzyiq xoraları üçün klinik olaraq daha yüksək mənfi təzyiqlər tələb olunur. Mənfi təzyiqi yaranın spesifik vəziyyətinə uyğun olaraq təyin etmək tövsiyə olunur: səthi və ya stabil mərhələlər üçün -80 mm civə sütununda; dərin və ya yoluxmuş mərhələlər üçün -125 ilə -175 mm civə sütununda istifadə edin, lakin bu cür hallarda PVA-nın uyğunluğu qiymətləndirilməlidir.

C4 | Arterial xora

Klinik Ssenarilər

Periferik arterial xəstəliyin yaratdığı aşağı ətraf işemik xoraları dərin yara səthləri, minimal ekssudat və son dərəcə yavaş sağalma ilə özünü göstərir. Arterial xoralar NPWT ilə müalicə etmək üçün ən çətin xroniki yara növünü təmsil edir - burada qan təchizatının qeyri-kafi olması sağalmaya əsas maneə yaradır və NPWT-də istifadə edilən "əlavə mənfi təzyiq" işemiyanı daha da şiddətləndirə bilər.

tövsiyə olunan parametr

Əsas şərt: Qan tədarükünün qiymətləndirilməsi

Mütləq əks göstəriş: ağır işemiya

Ağır işemiyası (ABI<0.5) olan və hələ revaskulyarizasiyadan keçməmiş xəstələr üçün NPWT əks göstərişdir. Mənfi Təzyiqli Yara Terapiyası Cihazlarının Qeydiyyat Baxışı üçün Rəhbər Prinsiplərdə (2024-cü il Yeniləməsi) "əvvəlcədən revaskulyarizasiya olmadan ağır işemiya" mütləq əks göstəriş kimi açıq şəkildə göstərilir.

Arterial xoralar üçün NPWT-nin əsas prinsipi "aşağı təzyiq, davamlı tətbiq və yaxından monitorinq"dir:

Uyğunluq meyarları: ABI > 0.5; revaskulyarizasiyadan keçmiş və ya buna uyğundur; və kifayət qədər qan tədarükü qiymətləndirilmişdir.

Aşağı təzyiq parametrləri: -40 ilə -80 mm civə sütunu arasında dəyişən aşağı təzyiqli davamlı rejim drenaj tələblərini ödəmək üçün kifayətdir və yüksək təzyiqin işemiyanı daha da şiddətləndirməsinin qarşısını alır.

Həm PVA, həm də PU uyğundur: aşağı təzyiq diapazonunda nə PVA, nə də PU nasazlıq riski daşımır; seçim yaranın morfologiyasından asılıdır (sinus traktı → PVA; geniş sahəli yara → PU).

Diqqətlə monitorinq: Hər sarğı dəyişikliyi zamanı yaranın rəngini, ekssudatdakı dəyişiklikləri və ağrı intensivliyini qiymətləndirin; hər hansı bir pisləşmə baş verərsə, dərhal NPWT-ni dayandırın və qan tədarükünü yenidən qiymətləndirin.

Sübutlara Əsaslanan Sübut

Həm IWGDF 2019 təlimatları, həm də TASC II təlimatları işemik yaralar üçün NPWT tətbiq etməzdən əvvəl qan tədarükünün qiymətləndirilməli olduğunu və ağır işemiya hallarında əvvəlcə revaskulyarizasiya aparılmalı olduğunu vurğulayır. 2017-ci il ekspert konsensusunda da ağır işemiya NPWT tətbiqi üçün əks göstəriş kimi göstərilir.

C5 | Sağalmayan yaralar (uzun müddət >4 həftə)

Klinik Ssenarilər

Müxtəlif etiologiyalara görə yaralar 4 həftədən çox müddətdə sağalmadıqda, yara hazırlığı üsulu kimi NPWT istifadə edilməlidir. Bu cür yaralar NPWT üçün "son müdafiə xətti" göstəricisidir - yəni ənənəvi yara baxımının uğursuzluğundan sonra xilasetmə terapiyası.

tövsiyə olunan parametr

"Davamlı" və "Aralıqlı" rejimlər arasında seçim etmək üçün dəlillərə əsaslanan əsaslandırma

Sağalmayan yaralar, 2017-ci il ekspert konsensusunda fasiləli rejimdən istifadə edilə biləcəyi ssenarilər kimi açıq şəkildə müəyyən edilmişdir. 2017-ci il konsensusunda deyilir: fasiləli rejim (5 dəqiqə açıq/2 dəqiqə bağlı), B dəlil səviyyəsi.

Davamlı rejim: Əhəmiyyətli eksudasiya və nəzarətsiz infeksiya ilə xarakterizə olunan infeksiyanın erkən mərhələsi üçün uyğundur.

Aralıqlı rejim: Azaldılmış eksudasiyadan sonra stabil faza üçün uyğundur; bu rejim "mikro-deformasiyanı" simulyasiya etmək üçün aralıqlı mənfi təzyiqdən istifadə edir və bununla da qranulyasiya toxumasının böyüməsini təşviq edir.

PU və PVA: Qranulyasiya toxumasının qiymətləndirilməsi optimal seçimi müəyyən edir

Sağalmayan yaralar üçün PU/PVA seçməyin açarı yaranın növü deyil, qranulyasiya toxumasının böyümə vəziyyətinin qiymətləndirilməsindədir:

4. Həddindən artıq qranulyasiya toxuması hiperplaziyası → PVA ağ köpüyü. Gibson (2022) PVA köpüyünün yüksək sıxlıq və kiçik məsamə ölçüsü nümayiş etdirdiyini və bununla da toxumanın içəriyə doğru böyüməsini məhdudlaşdırdığını təsdiqləmişdir. 3M məhsul təlimatı həmçinin həddindən artıq qranulyasiya toxuması hiperplaziyasının nəzarət altına alınması lazım olduğu hallarda PVA-nın istifadəsini tövsiyə edir.

5. Qeyri-kafi qranulyasiya toxuması böyüməsi → PU qara köpük. Böyük məsaməli açıq struktur qranulyasiya toxumasının böyüməsini və toxuma hiperplaziyasını təşviq edir.

6. Qiymətləndirmədə qeyri-müəyyənlik: Qranulyasiya toxumasının böyüməsini təşviq etmək üçün əvvəlcə PU istifadə etmək tövsiyə olunur; yara ölçüsü kiçildikdən sonra, dəstək üçün PVA-ya keçin.

Sübut əsaslı Qiymətləndirmə

2017-ci il ekspert konsensusunda xroniki sağalmayan yaralar açıq şəkildə NPWT üçün bir göstərici kimi sadalanır və parametrlər -16.6 ilə -6.6 kPa (-125 ilə -50 mm civə sütunu) arasında dəyişir və B dərəcəli sübut səviyyəsinə malikdir; əksinə, Excel parametr matrisi -125 ilə -175 mm civə sütunu arasında dəyərlər tövsiyə edir - aşağı hədd konsensus tövsiyəsi ilə uyğun gəlir - -175 mm civə sütunu yuxarı həddi isə konsensus tərəfindən tövsiyə edilən -50 mm civə sütunu yuxarı həddini əhəmiyyətli dərəcədə üstələyir.

Tövsiyələr: -125 mm civə sütunu başlanğıc təzyiqi sağalmayan yaraların əksəriyyətini əhatə edə bilər; yuxarı həddin -175 mm civə sütunu səviyyəsindən -125–150 mm civə sütunu səviyyəsinə qədər orta dərəcədə azaldılması tövsiyə olunur; əgər həqiqətən yüksək təzyiqli drenaj tələb olunarsa, PVA-nın uyğunluğu hərtərəfli qiymətləndirilmək şərti ilə qısamüddətli -175 mm civə sütunu tətbiqi nəzərdən keçirilə bilər.

PU və PVA: Xroniki Yara Seçimi üçün Tez İstinad Təlimatı

Klinisyenlərə sürətli qərarlar qəbul etməkdə kömək etmək üçün hazırlanmış, Gibsonun 2022-ci il tədqiqatına və 3M məhsul təlimatlarına əsaslanan sistematik müqayisə:

Əks göstərişlər Tez istinad

NPWT qəti şəkildə əks göstərişdir (nə PVA, nə də PU tətbiq olunmur).

1. Bədxassəli şiş yaraları (şişin böyüməsini təşviq edə bilər)

2. Müalicə olunmamış osteomielit

3. Nəzarət olunmayan aktiv qanaxma

4. Qeyri-enterik fistula hallarında açıq orqanlar

5. Revaskulyarizasiya aparılmadan ağır işemiya (ABI<0.5)

6. Nekrotik toxuma təmizlənməyib

İstinadlar: Mənfi Təzyiqli Drenaj Qurğularının Məhsul Qeydiyyatı üçün Rəhbər Prinsiplər (2024-cü il versiyası); 3M VAC İstifadəçi Təlimatı

Xroniki yaralar üçün NPWT-nin üç əsas klinik problemi

Ağrı Nöqtəsi 1: Geyinmə seçiminə "hamıya uyğun" yanaşma

Klinik praktikada bütün xroniki yaralar üçün PU qara köpükdən vahid istifadə geniş yayılmışdır. Bununla belə, müxtəlif yara növləri PVA/PU materiallarına çox fərqli tələblər qoyur - sinus yolları üçün istifadə edilən PU qırıla bilər, səthi yaralara tətbiq edilən PU isə həddindən artıq qranulyasiya toxumasının əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər; buna görə də yaranın anatomik quruluşuna və mövcud qranulyasiya vəziyyətinə əsasən dəqiq seçim edilməlidir.

Ağrı nöqtəsi 2: Təzyiq parametrləri PVA tolerantlığını nəzərə almır.

Klinik praktikada xroniki yaralar üçün mənfi təzyiq adətən -150 ilə -175 mm civə sütunu arasında bərabər şəkildə təyin olunur; lakin Gibson və digərləri (2022) göstəriblər ki, PVA köpüyü mənfi təzyiq 140 mm civə sütunu keçdikdə sıradan çıxmağa başlayır. PVA yüksək mənfi təzyiq şəraitində istifadə edildikdə, drenaj effektivliyi qiymətləndirilməli və zəruri hallarda PU və ya kombinasiya strategiyası nəzərdən keçirilməlidir.

Ağrı Nöqtəsi 3: Aralıqlı rejimin dəyərini nəzərə almamaq

Xroniki yaralar üçün davamlı mənfi təzyiq terapiyasının uzunmüddətli istifadəsi yaranın adaptasiyasının azalması ilə xarakterizə olunan "mənfi təzyiq yorğunluğuna" səbəb ola bilər. 2017-ci il ekspert konsensusu mikrodeformasiyanı stimullaşdırmaq və qranulyasiya toxumasının böyüməsini təşviq etmək üçün sabit fazadan aralıqlı rejimə (5 dəqiqə açıq/2 dəqiqə söndürülmüş) keçməyi tövsiyə edir; lakin bu yanaşmanın klinik tətbiqi hələ də qeyri-kafi olaraq qalır.

Sübut mənbələri və istinadlar

1. Çin Yanıqlar Jurnalı. Yanıq cərrahiyyəsində mənfi təzyiqli yara terapiyasının (NPWT) tətbiqi ilə bağlı milli ekspert konsensusu (2017-ci il nəşri) [J]. Çin Yanıqlar Jurnalı, 2017,33(3):129–135.

2. IWGDF Təlimatları 2019. Diabetik Ayaq Təlimatları üzrə Beynəlxalq İşçi Qrupu. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – WhiteFoam və GranuFoam məhsul təlimatları. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. 3 NPWT Köpüklərinin Biomexaniki Performansının Müqayisəsi. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Mənfi Təzyiqli Drenaj Qurğularının Məhsul Qeydiyyatının Baxılması üçün Rəhbər Prinsiplər (2024-cü il Yenilənməsi). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP Təzyiq Xorasının Qarşısının Alınması və Müalicəsi Təlimatları 2019.

7. TASC II Təlimatları (Pan-Atletik Cəmiyyətinin Periferik Arteriya Xəstəlikləri Təlimatları). https://www.tasc-2-pad.org/

Bu məqalə sübutlara əsaslanan tibbi dəlillər əsasında tərtib edilmişdir və yalnız klinik mütəxəssislər üçün istinad kimi nəzərdə tutulmuşdur. Xüsusi müalicə planı hər bir xəstənin fərdi vəziyyətinə əsasən lisenziyalı həkim tərəfindən müəyyən edilməlidir.